上海家庭醫生制度的典型經驗與做法到底有哪些?昨天，來滬參加全國家庭醫生簽約服務現場推進會的全國同行兵分三路，深入上海社區衛生服務中心現場觀摩，本報記者隨同采訪。

三級醫院當好幫手推手高手

持續出現的腰酸背痛，令年過八旬的黃阿婆寢食不安。子女們連忙將母親送至家門口的虹橋社區衛生服務中心就診。簽約醫生問診后，給黃阿婆開出了前往華東醫院就診的轉診單。

拿著這張轉診單，子女帶著母親來到華東醫院“社區雙向轉診辦公室”，檢查結果顯示其患有壓縮性骨折，該院骨科林偉龍主任醫師當即讓黃阿婆入院治療。經微創手術治療，黃阿婆兩天后帶著康復治療方案，重回虹橋社區衛生服務中心。林偉龍告訴她，他與黃阿婆的簽約醫生建立了微信群，有問題可隨時聯系。

早在2006年，長寧區衛計委與華東醫院就開展了縱向醫療資源整合。十年間，華東醫院通過師徒結對、教學查房等形式，為家庭醫生們提供幫助，大大提高了社區醫生的業務能力。專家團的專業指導，提升了患者們對家庭醫生的信任度，社區的疾病診療與三甲醫院形成了聯動，患者的就醫過程變得流暢而自然。

隨著家庭醫生對病人乃至病人家庭的健康管理的深入，患者們逐漸養成了首診到社區的習慣，由此，家庭醫生可進一步引導居民理性就醫、合理用藥、定期復查。

華東醫院院長俞卓偉教授表示，要提高家庭醫生服務的簽約率，三級醫院暢通雙向轉診綠色通道至關重要。在他看來，三級醫院要當好“強基層”的“幫手”、家庭醫生簽約服務的“推手”和診治疑難危重病人的“高手”。

家庭醫生既管健康又管費用

當姜阿姨的血壓狀況出現異常，社區家庭醫生問診后當即為她聯系轉診上級醫院，1分鐘不到，一條包括上級醫院就診醫生、掛號就診時段的“預約成功”短信就跳進姜阿姨的手機。

這是記者昨天在閔行區莘莊社區衛生服務中心看到的一幕。社區在信息技術的支撐下，使家庭醫生對簽約居民實現慢病遠程管理；“1+1+1”分級診療簽約的穩步推進，也讓社區打通了與上級醫院的轉診通道。

在莘莊社區衛生服務中心，家庭醫生會依據不同人群的需求，按年齡分層和疾病結構，對60歲及以上老人、高血壓、糖尿病等重點人群，提供有針對性、防治結合的全程健康管理。

在徐匯區斜土社區衛生服務中心，記者看到，通過“慢病群組干預”試點，社區居民高血壓、糖尿病等慢性病的控制率大幅提高。“如果說專科醫生是在下游救落水者，社區擁有全科技能的家庭醫生就是在上游阻止人落水。”家庭醫生朱蘭說得生動。

更難得的是，上海的家庭醫生不僅管健康，還要管費用。在斜土社區衛生服務中心，醫院會對醫生的每張處方做出點評，研究、拒絕不合理處方。在莘莊社區衛生服務中心，探索建立了由信息系統支撐的醫療費用管理機制，對簽約居民已發生的費用進行統計分析，發現不合理使用情況提交醫務部門審核。目前該中心簽約居民人月均累計門診費用為604.95元，比全市平均值低了57.64元。破題“看病難、看病貴”，上海的社區醫療也給深化醫改提供了鮮活經驗。

多元運作創新醫養結合模式

作為成功入選全國首批醫養結合的試點單位，普陀區針對人口老齡化的趨勢，統籌規劃各養老機構與各社區衛生服務中心開展合作的服務布局。目前，全區11家社區衛生服務中心已簽約40家養老機構、18家老年日間服務中心和1家居家養老服務社。

普陀區衛計委主任李文秀介紹說，該區不斷完善醫養結合服務圈規劃，逐步推進老年照護統一需求評估、老年人居家醫療護理試點工作，堅持試點先行，在總結“毗鄰而建”“居家服務”“機構服務”“多點執業”四種模式的基礎上，探索契合普陀老年人群需求的醫養結合新模式。

2015年3月，普陀區通過規劃桃浦鎮第二社區衛生服務中心，探索機構聯合，讓醫院、養老院毗鄰而建。兩家機構由一條走廊互相連通，打破了空間的限制，將醫與養的功能放在觸手可及的范圍內。為實現“小病不出養老院”，社區衛生服務中心向養老院提供簽約服務，由全科醫生團隊出診為老人開展查房、補液等服務，并結合中醫特色開設講座，這被同行們稱作醫養結合“桃浦模式”。

曹楊社區衛生服務中心作為針對機構養老開展醫養結合服務的試點，掛牌“醫養結合家園”。中心與轄區內四家敬老院簽約合作，在敬老院安裝“健康云平臺”管理軟件，對接“醫養結合家園”，為291名老人制作并發放“曹楊醫養結合卡”，以“健康云”平臺為載體實現老年人慢病全程管理。

全科專家下沉社區言傳身教

進入工作崗位后，家庭醫生如何持續“充電”，實現繼續教育？浦東新區濰坊社區衛生服務中心自2013年起，在全市率先掛牌成為“復旦大學上海醫學院濰坊社區衛生服務中心”，并與復旦大學附屬中山醫院全科醫學科緊密合作，開展“中山—濰坊”教學門診。全科專家每周下沉社區，言傳身教，以一季度為周期，對社區家庭醫生進行考核。

截至目前，濰坊社區衛生服務中心通過這一模式，已帶教規培社區家庭醫生20人，開展教學門診4000多人次。目前，該模式已拓展到浦東塘橋、普陀長風等6家社區衛生服務中心，有效規范和帶動了全科診療能力的提升。

濰坊社區衛生服務中心還與東方醫院、仁濟醫院、公利醫院等周邊二三級醫療機構，積極開展區域醫療機構聯合協作，著重建立心血管、內分泌等多學科的專病協作門診。通過專科跟師學習、編寫分級診療共識等，社區家庭醫生與專科醫生有效對接、深度合作，聯手打造全專結合的服務模式。
 

讓社區家庭醫生形成理論學習及實訓的常態化，是濰坊社區衛生服務中心的目標。為了提高家庭醫生技能提升的內在動力，2013年，社區建立全科醫生實訓中心和教學中心，并于2015年獲批本市首家全科醫生實訓和評估基地。除了采用在線理論題庫、臨床思維系統等信息化培訓手段，基地還引入網絡國際學術資源“英國醫學期刊”開展定向培訓。每年，基地對浦東新區所有在冊的1300余名家庭醫生進行一次考核，考核結果對應其星級評定，并與績效收入直接掛鉤。

(來源：文匯報)

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